保單里你不知道的文字游戲

　　保險合同上專業(yè)的條款內(nèi)容原本已經(jīng)晦澀難懂，加上保險公司大玩文字陷阱的游戲，使得身處弱勢的投保人更加無從反抗、保護自己的利益。

　　亂花漸欲迷人眼。

　　中國保險業(yè)經(jīng)歷了這些年的發(fā)展，無論從規(guī)模上還是產(chǎn)品上都發(fā)生了巨大的變化。但欣欣向榮的背后卻也產(chǎn)生了一些難以調(diào)和的矛盾。隨著市面上保險產(chǎn)品日漸增多，繁復的保險條款開始引發(fā)越來越多誤解和爭端，這從各級法院與日俱增的保險理賠糾紛案件數(shù)量中就可見一斑。在今年以來審理的案件中，被保險人在傷殘、意外身故后的壽險理賠糾紛占大部分比例。

　　究其原因，有些是條款本身模棱兩可，普通人理解的字面含義與保險的條款含義不同；有些是銷售人員在銷售過程中有意或無意地誤導，比如在購買保險時，對保險合同條款作廣義解釋，而最終客戶要理賠時卻得到狹義的解釋。此外，形形色色的財產(chǎn)險業(yè)務(wù)糾紛也層出不窮，絕大多數(shù)糾紛理由都是對專業(yè)的法律、條款理解有分歧。

　　盡管保監(jiān)會這兩年來出臺了不少規(guī)范，企圖阻止不規(guī)范的條款、用語所造成的誤解以及保險“霸王條款”對處于弱勢的消費者的“欺壓”，但被保險合同中的“文字游戲”和銷售技巧忽悠的仍然大有人在，當引起投保人足夠重視。

　　重疾險:免責條款要格外留意

　　案例

　　幾年前，曹女士為自己投保了重大疾病險，保險公司體檢后予以承保。曹女士交納了保險費，保險公司簽發(fā)了保險單，雙方保險合同成立。曹女士在保險期限內(nèi)患病，經(jīng)三家醫(yī)院診斷，一致認為其患有急性心肌梗。曹女士心想剛好有保險，算是不幸中的萬幸，隨即向保險公司提起理賠，要求保險公司給付保險金。保險公司明確答復：拒絕給付。保險公司認為曹女士雖患有心肌梗，但其病癥不符合其保險條款中關(guān)于“心肌梗應同時具備的3項醫(yī)學指標”的要求，故根據(jù)合同規(guī)定，如不能同時具備上述3項指標，保險公司應當免除賠付的責任。

　　經(jīng)鑒定，曹女士所患的心肌梗確有一項不符合保險條款的指標，但她聲稱在訂立合同時保險公司并未對“心肌梗應同時具備的3項醫(yī)學指標”的規(guī)定作出說明，自己并不知道3項醫(yī)學指標的醫(yī)學含義，因此該項條款無效。特別是該份保險單在“字面上”沒有對保險公司的免責條款作出著重說明，未作清楚的交代。保險公司辯解說，訂立合同時，本公司將免責條款對投保人進行了口頭說明，該免責條款是有效的。

　　自2007年8月1日起，保險公司簽訂的重疾險合同都應當符合中國保監(jiān)會發(fā)布的新版《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》。該規(guī)范最大的貢獻就是將評判標準從保險醫(yī)學改為臨床醫(yī)學，因而對投保人更為有利。據(jù)記者了解，以中國人壽為代表的許多保險公司相應修改了其條款中對疾病的定義和承保范圍。

　　針對上述案例，上海德理律師事務(wù)所的周律師表示，該保險合同關(guān)于免責條款沒有作著重說明，并且這部分屬于格式條款，應該無效，所以應當承擔賠償責任。“所謂的格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定、并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款，也就是居于強勢地位的一方預先給另一方準備的合同，在這里就是保險公司給投保人準備的合同，這種情況下，由于投保人處于弱勢，因此必須要求保險公司對某些牽涉到切身利益的條款予以重點說明。”

　　周律師表示，保險公司所謂的“口頭說明”需要保險公司舉證，若無法舉證則無效。[page]

　　車險:小心條款與代理人雙重誤導

　　案例

　　9月初，湖北省襄樊市襄城區(qū)人民法院對一起車險拒賠糾紛案件作出審判。車主崔某的車輛在投保后發(fā)生交通事故受損，交警部門認定對方全責。崔某遂要求保險公司予以理賠，遭拒。法庭上，保險公司認為，崔某未直接向肇事者進行索賠，是放棄對第三者賠償?shù)男袨?，依照保險合同可以不予賠償。

　　另一起引人注目的案件是保險公司拒不承認辦理車險承保的業(yè)務(wù)員隸屬本公司。保險公司聲稱為車主提供業(yè)務(wù)辦理的業(yè)務(wù)員并非本公司員工，而是汽修公司工作人員代理，保險公司未能收到車主支付的保費，故保單不能生效，并對事故作出拒賠決定。

　　在前一個案例中，保險公司的說法是對《保險法》的曲解，崔某依照合同約定直接向投保車輛損失險的保險公司提出理賠是正確的。保險公司在理賠后可以代為追償，也就是說，保險公司應當按照合同先賠償給投保的車主，賠出去的這筆錢再由保險公司自己向肇事方追償?！侗ｋU法》第四十五條規(guī)定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。”法律賦予了投保人直接向保險人（即保險公司）索賠的權(quán)利以及保險人在賠償后的代位追償?shù)臋?quán)利。

　　在后一個案例中，保險公司的中介代理人在其中可能扮演了私吞保費的角色，但這是保險公司和中介單位之間的問題，要投保人為此付上學費、擔上損失是不合理也不合法的。

　　修理廠、4S店這些汽車服務(wù)機構(gòu)作為當前保險公司獲取車險業(yè)務(wù)的重要渠道，對許多車險投保人來說既便捷又合規(guī)。作為投保人，看到車險代理人出具保險公司保單和代理證明，經(jīng)過正常手段支付保費，卻無法享受到正常的理賠，理所當然要訴諸法院。而審理本案的南匯區(qū)人民法院認為，由于保險公司未舉證，確認投保人所說的代理人與保單上的代理人簽名為同一人，根據(jù)保險合同及由該代理人出具的證明，作為投保人有理由相信其有正當代理權(quán)，并代表保險公司收取了保費，按照法律規(guī)定，保險公司理應承擔保險責任，在保險車輛出險后，其理應按約及時履行賠付義務(wù)。根據(jù)雙方的約定，確定保險公司應賠付投保人事故理賠款。[page]

　　意外險:“意外”難界定 責任不明晰

　　案例

　　近日，上海靜安法院協(xié)調(diào)了一宗因“意外”界定不明晰導致保險公司拒賠的意外險理賠案件。死者孫某曾在2001年7月與某保險公司簽訂了《人身保險合同》，還約定了含1萬元附加意外傷害保險。2006孫某因遭受他人故意傷害行為，在美國洛杉磯醫(yī)療中心死亡。孫某的丈夫龔先生遂以其身故受益人的身份向保險公司提出保險理賠，卻遭到了拒賠的答復。

　　鬧上法庭后，保險公司辯稱不承認孫某是意外導致死亡，認為孫某主要是“受傷后，監(jiān)護或照顧不周及產(chǎn)生的并發(fā)癥導致死亡，直接死亡原因是孫某本身多個器官衰竭，不符合合同約定的所遭受意外傷害而殘疾或死亡”，表示不同意龔先生的訴訟請求。最終在法院主持的調(diào)解下，雙方對保險公司的賠付金額達成了一致意見。

　　無獨有偶，北京市順義區(qū)人民法院8月也審理了一起意外險糾紛案：孩子生前連續(xù)在某保險公司投保學生、幼兒意外傷害保險，后因突發(fā)肝病醫(yī)治無效死亡，隨后其父母向保險公司索賠意外病故的保險金，保險公司以該案不屬于理賠范圍和屬附加險免賠范圍為由拒賠，保險公司表示，因為孩子在投保前已診斷出肝功能異常，并且在治療過程中轉(zhuǎn)院也未經(jīng)保險公司同意，故不負責任。此案仍在待審。

　　對于類似案件，陽光保險意外險專家的解釋是，保險中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔馐怯袇^(qū)別的。

　　保險中的“意外”雖然是“突然發(fā)生的”，但還包括“外來的、非本意的、劇烈的、非疾病的”等要素，而人們平時認為的意外則帶有很強的主觀性——只要是意料之外的事情，都可以被稱為意外。根據(jù)保險中“意外”的定義，疾病引起的身故傷殘或者醫(yī)療費用并不屬于意外險的理賠范圍，因為疾病是來自被保險人身體內(nèi)部的異變，不符合“外來的”的標準。當然也有很多事故符合保險中“意外”的定義，但因為條款中有“責任免除”而不能給付保險金。

　　投保人不禁要質(zhì)疑，界定標準都是由保險公司說了算，普通人如何得知保險條款中的眾多詞匯哪個是字面含義，哪個又是專門的“保險含義”呢？如此咬文嚼字、歪曲常理，明顯是保險公司不愿承擔責任的借口和騙局。

　　對此，該專家表示，意外險分為意外傷害險和意外醫(yī)療險。前一個案例中孫某投保的是意外傷害險，保險責任一般包含意外身故和意外傷殘，有些產(chǎn)品還包括乘坐公共交通工具的多倍賠付和燒燙傷賠付責任。而意外醫(yī)療險的保險責任一般含有意外事故產(chǎn)生的門診、急診醫(yī)療費用、住院費用的報銷、意外住院補貼等。孫某若投保了涵蓋意外醫(yī)療責任的意外險，那么保險公司就將賠償其治療費用。

　　在第二個案例中，孩子的病故與猝死本來就不包含在意外傷害險的責任范圍之內(nèi)，且有孩子的就診病例等證據(jù)表明其在保單生效前已經(jīng)患上該疾病，是帶病投保，故不能予以理賠。根據(jù)附加住院醫(yī)療保險條款的約定：被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療、或者未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療造成被保險人住院醫(yī)療支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任。

　　專家還提醒消費者，在購買前，應要求代理人出具完整的保險合同，對意外險免責范圍、承保事項及理賠等條款予以充分了解，以免出現(xiàn)理賠糾紛。投保人還要注意如實填寫意外險保單，避免填寫錯誤信息而令保險公司在出險時拒賠，造成不必要的損失。[page]

　　財產(chǎn)險:關(guān)鍵字理解大相徑庭

　　案例

　　深圳某裝飾公司購買總保險額為100萬元的財產(chǎn)保險后，由于空調(diào)水管配件質(zhì)量問題造成水管漏水，經(jīng)濟損失達20余萬元。在保單上明確寫著：“在保險期內(nèi)，因水箱、水管爆裂(但不包括由于銹蝕引起)等風險造成的直接物質(zhì)損失，本公司同意按照本保單規(guī)定負責賠償。”裝飾公司負責人為購買了這份保險感到十分欣慰。本以為賠償是必然的事，孰料保險公司玩起了文字游戲，表示水管是“脫落”而非“爆裂”，拒絕賠償。

　　接到“拒賠”通知書的該裝飾公司負責人對此表示強烈質(zhì)疑：“我們翻遍了保險法律合同也沒有找到對‘水管爆裂’更詳細的解釋。按照保險公司的說法，一定要水管四分五裂才能獲賠。而實際上，水壓大到一定程度只會將一根金屬管的兩個接頭撐爆滑牙，要產(chǎn)生裂紋是很困難的事。”

　　一份保單能生出多重理解，是目前保險公司玩文字游戲最典型的例子。按照常理，漏水導致財產(chǎn)損失是十分常見的一種風險，大多數(shù)財產(chǎn)險保單都會將其列為主險之一，許多家庭、公司就是沖著這類常見風險才去投保財產(chǎn)險。而在這個案例中，保險公司表示 “未見裂紋不賠”，但在向客戶收取保費時卻并未想到告知其“水管爆裂也分幾種情況，在某幾種情況下是不賠的”，因為一旦如此，客戶很可能望而卻步，影響保單的銷售。

　　同樣的字眼，合同上的規(guī)定和投保人的理解往往是差之毫厘，謬以千里。投保人在購買險種時切記要問清“哪些情況下可以理賠”，以確保自己的權(quán)益。

　　在保險公估公司從業(yè)多年的潘先生告訴記者，一般的客戶如果對保險的險種和責任范圍不太明白的話，可以選擇財產(chǎn)保險中比較常見的“財產(chǎn)一切險”，它對于“除外責任之外的原因引起保險標的的損失”都要承擔賠償責任，也就是說，相對于其他財產(chǎn)險險種，它的責任與理賠范圍較廣，對投保人比較有利。